Jak skutecznie przygotować pacjenta po amputacji do zaprotezowania? – wywiad z Arielem Zielonką z Orto-Pes
Głównym celem po amputacji kończyny jest dążenie do zagojenia blizny pooperacyjnej oraz właściwe przygotowanie pacjenta i jego kikuta do zaprotezowania. To niezwykle ważny etap procesu powrotu do samodzielności, bowiem odpowiednie postępowanie wpływa nie tylko na należyte dopasowanie protezy, ale i późniejszą naukę chodu. Im lepiej przygotowany pacjent, tym bardziej komfortowe obchodzenie się z protezą i sprawniejsze przywrócenie możliwie największej sprawności.
Ile czasu musi minąć od operacji, aby móc pobrać miarę na protezę, oraz jak wyglądają poszczególne fazy przygotowania do zaprotezowania pytamy Ariela Zielonkę, fizjoterapeutę i eksperta w dziedzinie protezowania we wrocławskiej pracowni protetyczno-ortopedycznej Orto-Pes, Partnera programu Po Amputacji. Pytania zadaje Bartosz Kaczmarek, Manager Rehabilitacji.
Bartosz Kaczmarek: Proces protezowania składa się z trzech etapów – przygotowania kończyny pod zaopatrzenie, wykonania protezy oraz nauki chodu w protezie. Każdy z nich jest istotny i uzależniony od sukcesywnego zakończenia poprzedniego. Zacznijmy od początku – Arielu, jak długo trwa przygotowanie pacjenta pod zaopatrzenie i kiedy możemy stwierdzić, że właśnie nadszedł ten wyczekiwany moment protezowania? Podkreślam “wyczekiwany”, bo zaprotezowanie to dla wielu osób nie tylko możliwość normalnego funkcjonowania, ale i kres nieprzyjemnych bóli fantomowych.
Ariel Zielonka: Nie ma sztywnego czasu, który musi minąć, abyśmy mogli stwierdzić, że pacjent jest gotowy do zaprotezowania. Z każdym bowiem pracuje się indywidualnie. Z mojego doświadczenia wynika, że jest to przedział od 2 do nawet 12 miesięcy, ale zazwyczaj jest to okres ok 4-5 miesięcy po amputacji. Składa się na niego wiele czynników, między innymi: wiek pacjenta – z reguły im starszy pacjent, tym więcej czasu potrzebuje na przygotowanie. Często związane jest to z tym, że wiele osób starszych boryka się również z chorobami współistniejącymi. Musimy wówczas być w stałym kontakcie z lekarzem, a takie konsultacje znacznie wydłużają ten proces. Innym ważnym czynnikiem jest aktywność pacjenta sprzed operacji – w tym wypadku także mamy powiązanie z wiekiem, bo najczęściej aktywność fizyczna pacjenta wraz z wiekiem maleje, tak więc osoby młodsze są w stanie szybciej zaadaptować się do nowej sytuacji. Nie bez znaczenia jest wysokość, jakość oraz przyczyna amputacji oraz nastawienie pacjenta i chęć do pracy ze specjalistami.
Bartosz Kaczmarek: Pacjent przygotowany do zaprotezowania musi spełniać szereg czynników jednocześnie. Zalicza się do nich: wygojona rana/kikut, odpowiednia mobilizacja/opracowanie blizny, wstępne zahartowanie i uformowanie kikuta, brak przykurczów w stawach oraz wzmocnienie całego organizmu poparte odpowiednią kondycją fizyczną. Cały ten proces jest wspólny dla wszystkich osób po amputacji, jednak postępowanie i rehabilitacja muszą być odpowiednio dopasowane do indywidualnych potrzeb pacjenta.
Ariel Zielonka: Zgadza się. Podstawą jest wygojona rana oraz właściwie przygotowany kikut. Jeżeli chodzi o samą ranę, to zazwyczaj potrzebuje ona ok. 16 tygodni na pełne wygojenie, przy czym zwykle trwa to 2-3 tygodnie. Kluczowa jest wiedza, co do zmiany opatrunków, z jaką częstotliwością to robić, oraz jaki rodzaj opatrunków może być zastosowany. Pacjent dąży, aby blizna była miękka i elastyczna. Stosuje się do tego odpowiednie maści do blizn, jak np. maść z wit. A. Zaznaczę, że niezwykle ważne jest odpowiednie opracowanie blizny – tak więc po naniesieniu niewielkiej ilości maści na bliznę, należy rozsmarować ją przez całą długość oraz porozciągać w odpowiedni sposób. Czynność wykonuje się min. 3 razy dziennie przez ok. 5 min.
Bartosz Kaczmarek: Kompresję kikuta wykonuje się dopiero po wygojeniu rany, hartowanie natomiast można rozpocząć już kilka dni od momentu amputacji. Na czym polegają te czynności oraz dlaczego są tak bardzo istotne na powodzenie procesu powrotu do zdrowia i sprawności?
Ariel Zielonka: Podkreślam, że wykonujemy wstępne hartowanie oraz wstępne formowanie, bowiem zasadnicze odbywa się dopiero w protezie. Jeżeli chodzi
o pierwszą z wymienionych czynności, to jej celem jest przyzwyczajenie kikuta do obciążenia, na jakie będzie narażony w leju protezowym. Zaznaczam, że nie jesteśmy w stanie oddać stuprocentowego środowiska leja protezowego, ale możemy przybliżyć panujące tam warunki. Wszystko po to, aby kontakt kikuta z protezą był jak najbardziej komfortowy. Tak jak wspomniałeś, wstępne hartowanie można rozpocząć już kilka dni od momentu amputacji, ale pod warunkiem, że kikut nie jest wrażliwy. Zaczynamy od delikatnego masowania kikuta, omijając część z raną, z czasem zwiększamy siłę i intensywność nacisku. Na końcu stopniowo obciążamy kikut, od delikatnego do najmocniejszego obciążenia – najpierw na miękkich, później twardszych powierzchniach. Po powrocie do domu warto zastosować metodę hydrodynamiczną, która polega na naprzemiennym działaniu zimnej i ciepłej wody. Zwracam jednak uwagę, że amplituda temperatur nie może przewyższać 25-30 stopni.
W przypadku wstępnego formowania kikuta wykonuje się bierną kompresję (zasadnicze formowanie odbywa się w leju protezowym, gdy mięśnie zaczynają pracować). Po amputacji podudzia rekomenduję stosowanie opasek uciskowych, za pomocą których dążymy do uzyskania kształtu stożka. To bardzo ważne, aby wypracować odpowiednią technikę zawijania, by doprowadzać do zwężenia w dolnej części kikuta. Bandażowanie należy kończyć na wysokości ok 5. cm powyżej stawu kolanowego przy amputacji podudziowej, a na wysokości pachwiny w przypadku odjęcia kończyny na wysokości uda . Formować kikut można także przy wykorzystaniu rajstop przeciwżylakowych 1 klasy kompresji (sposób zalecany po amputacji na poziomie uda).
Kikut bandażuje się do dnia pobrania miary na protezę.
Bartosz Kaczmarek: Po operacji odjęcia kończyny, ciało pacjenta powinno być ułożone w sposób, który nie będzie długotrwale usztywniać stawów najbliższych oraz sąsiadujących z kikutem. Ze względu na jego bolesność, wrażliwość na dotyk i opuchliznę początkowo stosuje się tzw. pozycje ułożeniowe, które zapobiegają przykurczom mięśniowym oraz możliwemu patologicznemu ustawieniu kikuta. Czego unikać, aby nie dopuścić do wspomnianych nieprawidłowości?
Ariel Zielonka: Bardzo ważna jest maksymalnie szybka pionizacja pacjenta po amputacji. Początkowo z asekuracją personelu medycznego, a później samodzielnie, co zapobiegnie powstaniu niebezpiecznym i wydłużającym czas przygotowania do zaprotezowania odleżynom. Co do pozycji ułożeniowych, to fizjoterapeuta powinien pokazać je pacjentowi już w szpitalu. Zakres ćwiczeń dobierany jest do konkretnego pacjenta oraz poziomu, na którym miała miejsce amputacja. Przykładowo, po amputacji uda należy unikać pozycji ze zgiętym stawem biodrowym oraz nie podkładać przedmiotów pod udo. Leżeć należy na brzuchu lub po stronie amputowanej.
W przypadku amputacji podudzia może dojść do przykurczy w stawie kolanowym, dlatego zaleca się unikanie pozycji ze zgiętym stawem oraz w trakcie leżenia, nie podkładanie wałka pod kolano.
Bartosz Kaczmarek: Na koniec została nam odpowiednia kondycja psychiczna i fizyczna. Na co należy zwrócić szczególną uwagę, jeżeli chodzi o powodzenie w tych dwóch obszarach?
Ariel Zielonka: Decydujące jest wzmocnienie drugiej kończyny, mięśni posturalnych oraz kończyn górnych. Duże znaczenie ma także pozytywne nastawienie pacjenta i chęć współpracy. Dlatego warto, aby pacjent był objęty opieką psychologa jeszcze przed amputacją, dzięki czemu będzie wiedział, jakie etapy musi pokonać, z czym się zmierzyć. Niemniej ważne jest wsparcie rodziny i przyjaciół. Dobrze również, aby amputanta odwiedziła osoba, która cały ten proces ma już za sobą i na własnym przykładzie pokazała, że amputacja nie jest ograniczeniem w normalnym funkcjonowaniu.
Bartosz Kaczmarek: Dziękuję za rozmowę!
____________________________________________________
Ariel Zielonka – kierownik ds. rozwoju rynku oraz fizjoterapeuta we wrocławskiej pracowni protetyczno-ortopedycznej Orto-Pes. W ramach programu Po Amputacji zapewnia szerokie konsultacje protetyczne oraz edukacyjne, mające na celu odpowiednie przygotowanie pacjenta i jego kończyny do zaprotezowania.
Ponadto m.in.: udziela instruktaży dot. właściwej kompresji i hartowania kikuta, radzenia sobie z przykurczami oraz czuciem i bólem fantomowym.
